上海市医疗保险协会社会办医疗机构分会2025年年会暨医保智能监管培训会议圆满举办

在医保支付改革持续深化、监管力度持续加大等背景下，社会办医疗机构迎来全新的机遇与挑战，如何实现规范与发展，成为行业共同面对的核心命题。

12月18日下午，上海市医疗保险协会社会办医疗机构分会（以下简称“分会”）2025年年会暨医保智能监管培训会议顺利举行。上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬、上海市医疗保险协会副会长张明、秘书长兼社会办医疗机构分会主任吴丽敏、分会副主任董晓英、郭辉、李爱川，原分会主任李建梅应邀出席，以及来自上海近百家社会办医疗机构的管理者与专家共聚一堂，探讨社会办医医疗机构的医保规范化发展。会议由分会副主任董晓英主持。

上海市医疗保险协会副会长张明在致辞中强调，面对当前医保改革走向纵深、监管体系日趋完善的形势，社会办医疗机构必须将“医疗质量”和“合规经营”内化为机构发展的核心基因。他进一步指出，机构应主动适应监管要求，加强内部管理，在规范中谋求创新，在提质中实现突破，共同推动社会办医行业健康、有序、高质量发展。

上海市医疗保险协会秘书长、社会办医疗机构分会主任吴丽敏总结了分会成立以来所做的工作，重点介绍了2025年以来分会在政策传导、行业自律、能力建设与自身发展等方面的工作，助力社会办医适应医保支付改革。2026年，分会将围绕“规范、创新、协同、发展”方针，持续深化政策研究与实践转化，构建多维行业自律体系，拓展机构管理人才与专科能力建设，促进跨界生态融合与品牌形象提升，并持续夯实分会组织基础。

会上，分会副主任、上海德济医院郭辉院长分享了《精益管理促规范，提质增效谋发展》。

会上，分会副主任、上海金城护理院李爱川院长分享了《医院医保运营管理策略的分享与思考》。

上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬作了题为《医保智能监管的应用与展望》的培训。他详细分享了医保智能监管体系与大数据反欺诈模型在上海医保实践中的应用。上海智能医保监管系统已实现全方位立体化的智能监管，通过动态规则库与反欺诈模型实现主动预警和**筛查，推动监管从“事后查处”向“事前预防”延伸。在门诊共济下的倒卖药品、DRG/DIP智能监管等场景中**识别违规行为，显著提升了主动发现与预警能力。针对诊疗服务中的重点风险领域，耿韬副处长重点分析了中医康复类、药品耗材使用、住院服务管理等方面的常见违规问题，并作出针对性风险警示。他提出，未来医保监管将朝着“数智赋能、标本兼治、人文回归”的目标持续创新，以“大模型+智能体”为核心引擎，着力构建全域融合、无缝联动的智慧监管新生态。

本次会议在热烈的交流与共识中圆满落幕。与会代表一致认为，在社会办医面临转型与提升的关键时期，必须主动拥抱监管、强化自律、提升质量，将合规意识融入机构运营的每一个环节。未来，分会也将继续搭建沟通平台，推动政策衔接与经验共享，助力社会办医疗机构在规范中实现可持续发展，为上海医疗保障事业的高质量发展注入更多活力与创新。